Помогаем зависимым
и их семьям

ОБЪЕКТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О РЕАБИЛИТАЦИИ ЗАВИСИМЫХ ОТ АЛКОГОЛЯ И НАРКОТИКОВ


Мы свяжемся с Вами и проконсультируем,
как помочь себе и своим близким
справиться с зависимостью.

Симптоми делірію це

алкогольний делірій

Перш за все, слід розуміти, що Алкогольний делірій, або ж стан білої гарячки алкогольної, є так званим станом скасування алкогольних речовин з делірієм. З латинської Delirium tremens — в буквальному сенсі «тремтячі затьмарення» — це так званий алкогольні психози, а якщо бути конкретніше — то це делірій, безпосередньо пов’язаний з реальним зловживанням алкоголем.

Слід розуміти, що алкогольний делірій може виникати як на II-ой, так і на III-їй стадії хронічного алкоголізму, природно в період повного припинення пияцтва. Алкогольний делірій виражається несвідомим маренням, який буває, обумовлений численними зоровими, а так само слуховими або навіть тактильними галюцинаціями. Стан супроводжується ознобом, а іноді і значним підвищенням температури тіла. При цьому галюцинації найчастіше носять саме загрозливого характеру, частенько вони можуть бути представлені в образах якихось дрібних і вкрай небезпечних для людини істот (це можуть бути різні комахи, або ж чорти). Найбільш часто Алкогольний делірій закінчується відносним одужанням пацієнта, і дуже рідко його смертю. Однак ж основну небезпеку під час делірію є ризик самостійного пошкодження.

Найхарактернішою рисою настання алкогольного делірію прийнято вважати факт того, що даний стан вкрай рідко може розвиватися на тлі простого сп’яніння. Як правило, такий стан може розвинутися на другі або скажімо на п’яту добу після занадто різкої відміни (припинення) звичного для хворого прийому алкогольних напоїв.

Приблизно в тридцяти відсотках всіх випадків такого типу психоз починається в ситуаціях, коли якесь соматичне захворювання просто-таки змушує хворого людини занадто різко припинити звичний прийом алкоголю. При цьому напад білої гарячки починається найчастіше на перші або третю добу, а в окремих випадках-може бути і на четверту або шосту добу після різкого припинення зловживання алкоголем.

Крім того ще до початку розвитку власне психозу, мається на увазі в період так званої абстиненції, цілком можуть проявлятися певні симптоми. Так це може бути сильний головний біль, це може бути рясна блювота, іноді порушення мови, та й багато інших неврологічного характеру розлади. Так само у невеликої частини пацієнтів (приблизно близько 12%) настання або розвитку делірію можуть передувати найсильніші судомні напади.

Найпершими симптомами настання білої гарячки (мається на увазі з боку психіки хворого) можуть бути такі прояви: незрозуміле нічим занепокоєння, хворобливий передчуття швидко наближається біди, різке погіршення сну. Серед соматичних проявленій- буде спостерігатися тремтіння рук, розвиток підвищеної пітливості, різке підвищення частоти серцебиття, підвищення температури тіла, скачки артеріального тиску, можливо почервоніння обличчя, і навіть склер очей.

Так само часто погіршується нічний сон пацієнта, а його сновидіння можуть ставати вкрай важкими і часто жахливими, безпосередньо перед засипанням хворі можуть спостерігати небезпечні зорові галюцинації або лякають бачення. При цьому в бадьорому стані у хворого цілком можливі певні слухові, і навіть зорові обмани. Наприклад, пацієнт буде чути дзвінки, або кроки, іноді ляскання дверей, пацієнти бачать рух тіней безпосередньо на периферії зору (так званий стан «кішка прошмигнула»).

Приблизно на третю або четверту ніч може починатися безсоння, постійно супроводжується сильними і досить яскравими зоровими тактильними галюцинаціями. Не менш часто безсоння супроводжується ілюзіями, з найбільш частим присутністю в таких дрібних тварин або комах. Кілька режепаціенти бачать казкові істоти, скажімо такі як маленькі чоловічки або гноми, злі ельфи, а так же чорти. Власне отсюдавероятно і пішло простонародне вираз «допитися до чортиків», «напитися … до білих коників», або «… до рожевих слоників». Хоча взагалі-то, характер таких галюцинацій завжди буває достатньо індивідуальним. Даному стану цілком характерні і деякі тактильні галюцинації так хворий може відчувати, що прямо по всьому його тілу кусаються і повзають різні комахи. Причому нерідко пацієнт намагається навіть ловити їх, або тиснути, в загальному, проганяти будь-якими способами.

Частенько хворі «чують» якісь сторонні голоси, іноді абсолютно не стосуються самого хворого. А іноді-навпаки голосу, звернені строго до хворого і наказують цій людині що-небудь робити або не робити. Хворі чують голоси, що знущаються над ними, які можуть називати його п’яницею, і дратуючи його. Природно, що такий хворий стає абсолютно неадекватною, людина повністю захоплюється своїми галюцинаціями, і навіть починає «розмовляти» зі чутними «голосами».

Іноді пацієнт намагається активно відбиватися від деяких уявних йому чудовиськ, швидко тікати від якихось бандитів, і знову ж таки ловити небезпечних комах. Може розвиватися відверту маячню. Так, наприклад, це може бути марення ревнощів, або навіть манія переслідування, а іноді і навпаки, це може бути вкрай збуджений стан, що супроводжується тягою до певних «героїчним» вчинкам, коли сам хворий намагається, вихваляючись розповідати про власні подвиги, які нібито раніше були здійснені. У цьому період психічний стан такого хворого вкрай нестабільно, а самі періоди збудження можуть чергуватися з повним заспокоєнням, напади агресії або страхамогут змінюватися неймовірним добродушністю і нестримним веселощами.

Зауважимо, що в денний час подібні психози можуть тимчасово отступіть- і сам хворий може ставати адекватним, починаючи орієнтуватися в навколишньому середовищі. Така людина може повноцінно розповідати про те, що ж саме з ним минулої ночі відбувалося, в такі моменти людина, можливо, буде навіть розуміти, що хворий. Проте, ближче до вечорів психоз може починатися знову. Причому типова тривалість таких псіхозов- як мінімум 3 або навіть 5 діб. Потрібно розуміти, що протягом цього часу хворий спить, вкрай мало або навіть не спить в принципі. А потім психоз буде проходити, самим же першою ознакою явного поліпшення прийнято вважати появу абсолютно нормального адекватного сну.

Найважчі форми білої гарячки іноді можуть закінчуватися:

  • Абсолютно повним одужанням хворого.
  • Так званим одужанням з певними дефектами (скажімо з органічним психосиндром, або ж з амнестическим синдромом).
  • У рідкісних випадках навіть летальним результатом (як правило, за відсутності адекватного лікування-не більше 10% всіх випадків).

Звичний зростання температури у таких хворих зазвичай досягає близько 40 градусів і іноді навіть вище того. Однозначно, збільшуються і темпи неймовірного зневоднення організму, обов’язково буде, збільшується і звичний рівень вмісту такої речовини як азот в крові. В аналізах видно з’являється лейкоцитоз, а так само різко підвищена реакція ШОЕ. Важливо розуміти, що крім самих різних небезпечних вегетативних порушень, можливо майбутніх причиною найважчих захворювань аж до смерті, хворий, звичайно ж, може загинути просто від не зовсім адекватного і неймовірно небезпечного власної поведінки, або ж зробивши в подібному маревному стані алогічне самогубство.

Найголовнішими диференціальними і діагностичними показниками настання алкогольного делірію прийнято вважати тремтіння буквально всього тіла конкретного пацієнта, а так само миоклонии, так звані хореоформние гіперкінези, і найсильніша атаксія.

Не менш важливими діагностичними критеріями настання описуваного стану (делірію) є: кардинальна зміна звичної орієнтування в місцевості і в часі, але при збереженні нормальної орієнтування в своїй власній особистості. Так само порушення сприйняття (всілякі ілюзії, або парейдоліі, а так само часті галюцинації, причому значно частіше саме зорові). Основні психомоторні розлади, перш за все пов’язані з абсолютним порушенням орієнтування і правильного сприйняття. Звичайно ж, розлад правильного ритму сон і неспання. А крім того емоційні розлади присутні в формі страхів і тривоги, або ж ейфорії.

Методи диференціальної діагностики.

Делірій, який обумовлений прийомом психоактивних речовин (алкоголю) протікає, як правило, на тлі основної симптоматики абстиненції або ж гострої форми інтоксикації, хоча іноді можуть зустрічатися і відстрочені так звані деліріозні стану. Як наслідок вищесказаного, для диференціальних методів діагностики, безсумнівно, матимуть значення і інтоксикаційний анамнез, а так само і виявлення можливих соматичних, або ж біохімічних характерних ознак настання конкретної інтоксикації.

Так гострі транзиторні або психотичні розлади можуть характеризуватися так званим поліморфним маренням, загостреним чуттєвим маренням, з явним переважанням слухових справжніх або псевдогалюцинацій. При цьому розгубленість або ж якась незв’язність мови будуть обумовлені зовсім маячних сприйняттям, а зовсім не якісними змінами свідомості.

Поза сумнівом розвитку важкого алкогольного делірію завжди повинні передувати багатомісячні запої (і, отже, реальною профілактикою розвитку алкогольного делірію цілком може стати повноцінне виведення пацієнта із запою), супутні того судомні напади з періодичної втратою свідомості, і, звичайно ж, багаторазові напади рясної нестримної блювоти .

Природно, що основною профілактикою розвитку такого стану як делірій, причому будь-який його етіології може бути патогенетична, найбільш адекватна інфузійна, а так само не менш адекватна дезінтоксикаційна терапія.

При цьому особлива увага завжди слід приділяти саме повноцінному сну (в першу чергу сну нічному) і навіть при найменшому порушенні такого слід призначати адекватні нейролептики такого типу як ти-зерцін. Більш того при можливій часто супутньої подібнимстанам артеріальної гіпотонії найкращим варіантом буде використання 2 або 4 мл слабкого 0,5% розчину сибазона (його синоніми нагадуємо це: діазепам, або седуксен, і звичайно ж реланиум).

Як ви розумієте для того щоб зуміти повністю вилікувати наступив алкогольний делірій такого пацієнта слід в терміновому порядку госпіталізувати звичайно ж в психіатричний стаціонар. Більш того при гострих галюцинаціях або небезпечних агресивних ілюзіях можливо буде потрібно навіть фіксація хворого і використання спеціальних психотропних засобів. А ось при явних порушеннях пам’яті — пацієнт не обійдеться і без натрапив. Хоча, звичайно ж, якогось прямого і 100% -во вірного лікування настала білої гарячки в принципі не існує.

Перш за все, хворому потрібно адекватне лікування від настав алкоголізму. При цьому стандартна медикаментозна терапія після настання білої гарячки буде орієнтована в першу чергу на пом’якшення виникли вегетативних порушень, і перш за все спочатку — на повне відновлення самого звичайного нічного сну.

Стан алкогольного делірію може тривати від трьох і аж до п’яти повних днів і це, звичайно ж, при відсутності істотних ускладнень або ж нанесених самому собі травм. При цьому закінчується такий стан зазвичай одужанням самого хворого. Разом із тим у деяких складних випадках одужання цілком може надаватися неповним. При цьому можуть зберігатися, і деякі неприємні порушення скажімо з боку вегетативної нервової системи. Хоча нагадаємо, що в 10% наявних випадків стан алкогольного делірію може-таки закінчуватися навіть смертельними наслідками (як уже говорилося по тим або ж з інших причин).

Власне саме тому навіть при повній відсутності реальної агресії з боку конкретного хворого і можливо уявній повне одужання вже в денний час після нападу обов’язкова госпіталізація, яка в даному випадку життєво необхідна.

Як правило, лікування такого стану як алкогольний делірій строго комплексне і зазвичай включає в себе серйозну дезинтоксикацию, а так само і усунення основних симптомів за допомогою відповідних лікарських препаратів. Ну і, крім того, в умовах стаціонарного лікування завжди повинна буде контролюватися серцева діяльність хворого, обов’язково робота його печінки, його нирок, і навіть його травної системи. Природно, що в разі потреби повинні будуть прийматися відповідні заходи для спеціального підтримки роботи всіх цих органів або їх систем. Але ж реальне проведення всіх подібних заходів тільки в домашніх умовах в принципі не може бути, можливо.

Наведемо для прикладу стандартне лікування, що проводиться при госпіталізації хворого в психіатричний стаціонар. Отже, повний комплекс заходів зазвичай включає в себе:

  1. Первинне купірування збудження пацієнта — для цього зазвичай можуть застосовувати розчин сибазона, або ж оксибутират натрію.
  2. На другому етапі зазвичай відбувається ліквідація можливих порушень метаболізму. Лікування спрямоване на відновлення водно-електролітного правильного балансу. Для цього прийнято використовувати такі препарати як реополіглюкін, в деяких випадках гідрокарбонат натрію, або ж панангін. Так само в обов’язковому порядку в стаціонарі будуть вводити вітаміни таких груп як група В (перш за все B1, і B6, необхідний буде і вітамін C і вітамін PP).
  3. На третьому етапі лікування спрямоване на повне усунення виниклих гемодинамічних розладів, а так само на нормалізації правильного дихання.
  4. Далі четвертий етап передбачає попередження або ж повну ліквідацію порушень основних функцій нирок або ж функцій печінки, в залежності від того з чим зіткнеться конкретний пацієнт.
  5. На п’ятому етапі вкрай важливо попередити або знову ж повністю усунути розвиток набряку легенів або набряку мозку. Як правило, це прийнято робити за допомогою такої речовини як манить.
  6. Далі лікування направляють на зменшення виникла гіпертермії.
  7. І на останньому етапі відбувається терапія різних можливо виникли інтеркурентних станів або захворювань. Оскільки при делириях, а особливо при їх важких станах, і при розвитку енцефалопатії Гайе-Верніке практично завжди буде порушуватися нормальний кровообіг в найбільш дрібних судинах. А значить попередньо введені підшкірно або ж внутрішньом’язово необхідні лікарські засоби будуть всмоктуватися значно повільніше. Логічно враховувати, що для більш швидкого досягнення бажаного терапевтичного ефекту життєво необхідно вводити найбільш важливі препарати переважно внутрішньовенним способом.

Обговорення та відгуки (1)

у мене брат алкоголік і коли він в зав’язки починається делірій це дуже страшно я не сплю в помсти з ним боюся. викликаєш швидку вони не хочуть його забирати кажуть алкаш сам відійде

29 жовтня 2014 17:10

Залишити коментар

Отруєння лікарськими засобами

Передозування наркотичних засобів

Синдром алкогольної залежності

Використання матеріалів з даного медичного ресурсу можливе лише з дозволу авторів NeBolet.com або з розміщенням посилання на джерело.

Відвідуючи даний сайт і використовуючи інформацію, розміщену на сайті «Чи не хворіти», Ви погоджуєтеся з Умовами сайту, а також із розділом Про приватну.

NeBolet.com не робить ніяких медичних послуг.

Матеріали даного порталу призначені лише для інформаційних цілей і не можуть замінювати відвідування лікаря для отримання професійної медичної допомоги та консультації.

Copyright © 2012-2017. Всі права захищені! З питань співпраці скористайтеся формою зворотного зв’язку

Причини і клінічна картина делірію. Методи лікування і прогноз

Делірій — стан потьмарення свідомості, що супроводжується щирими зоровими, слуховими галюцинаціями і ілюзіями. Обов’язковим компонентом делірію є образне марення і психомоторне збудження, за сюжетом пов’язані з галюцинаціями. Орієнтування в місці і часу на період делірію втрачається. Характер галюцинацій часто страхітливий, самі бачення дуже правдоподібні, об’ємні, рухливі, реалістичні. Найчастіше об’єктом галюцинацій виступають тварини.

Більшість людей знають тільки про алкогольний делірій або білій гарячці. Однак в психіатрії це поняття набагато ширше і включає галюцинаційні синдроми різноманітного походження — інтоксикаційні, лікарські, наркотичні, старечі, травматичні.

Викликати наплив галюцинацій може будь-який вплив, що приводить до порушення роботи мозку. Найбільш схильні до таких впливів діти і люди похилого віку. У перших делірій викликає будь-інтенсивний вплив — шок, опіки, сильне підвищення температури тіла. У людей похилого віку будь-яка важка соматична патологія також може викликати делірій.

В цілому причини делірію можна розділити на наступні основні групи:

  • Неврологічні захворювання, що супроводжуються вогнищевоюсимптоматикою і змінити в спинномозковій рідині: менінгіт різної етіології; крововиливи в мозок або під мозкові оболонки; пухлини, аневризми судин і травми скроневих і стовбурових відділів мозку. Частою причиною делірію даної групи є наслідки гіпертонічної хвороби.
  • Хірургічні та соматичні захворювання без явної неврологічної симптоматики: важкі інфекційні хвороби, що супроводжуються високою температурою (малярія, сепсис, тифи, пневмонія); переохолодження; підвищення рівня гормонів щитовидної залози; важка недостатність внутрішніх органів; посткоматозний і післяопераційний делірій.
  • Гостра інтоксикація, синдром відміни і стану після судомних нападів: алкогольна та лікарська абстиненція (особливо седативних препаратів); передозування ліків (різні стимулюючі препарати і рослинні алкалоїди, гормони); послеприпадочного галюцинаційні синдроми.

Всі перераховані причини стимулюють стовбур мозку і довгастий мозок, які є одними з найдавніших відділів головного мозку. Цим викликаний страхітливий характер галюцинацій і часте їх виникнення в темний час доби або під час засипання.

Найбільш ймовірне виникнення делірію при поєднанні декількох причин, наприклад гіпертермія при великих опіках у дітей або післяопераційний стан у літньої людини з гіпертонічною хворобою і атеросклерозом.

За характером протікання виділяють наступні форми делірію:

  • абортивний (зі стертими проявами, тимчасовий),
  • гострий — швидко розвивається з яскравими проявами делірій,
  • пролонгований (протрагований) — тривало протікає делірій із збереженням критичності і пам’яті, галюцинації при цьому спостерігаються переважно вночі.

Делірій, викликаний різними причинами, також виділяють в окремі види:

  • алкогольний,
  • абстинентний,
  • атропіновий,
  • гипнагогический (з’являється в стані між сном і неспанням),
  • інфекційний,
  • істеричний (як наслідок психогенно-трвмірующіх ситуацій),
  • кокаїновий,
  • лікарський,
  • гарячковий (на висоті температури), при поліпшенні стану змінюваний резидуальних,
  • судинний (у літніх),
  • старечий (при віковому слабоумстві),
  • токсичний,
  • травматичний.

Також виділяють специфічні за клінічними проявами види делірію:

  • аудитивное — з переважанням слухових галюцинацій, є різновидом алкогольного делірію,
  • бормочущий (мусситирующий) — делірій, що супроводжується повторенням елементарних рухів і тихим, нечітким мимренням,
  • онейроідний — виражений делірій з численними яскравими фантастичними галюцинаціями, виникає після більш легких психотичних порушень,
  • делірій облоги — різновид алкогольного делірію, при якій хворий щоб врятуватися від страхітливих галюцинацій барикадується в кімнаті,
  • професійний — супроводжується рухами, подібними до виконуваних хворим на роботі,
  • фурібундний (лютий) — супроводжується вираженим психомоторним збудженням і агресивністю,
  • шізофреноідний,
  • епілептичний — виникає після нападів епілепсії.

Всі прояви делірію можна розділити на психічні та соматичні.

Основні соматичні симптоми, крім проявів основного захворювання, наступні:

  • перепади артеріального тиску,
  • слабкість,
  • тремор кінцівок,
  • пітливість,
  • нудота або блювота,
  • підвищена частота серцебиття,
  • нестійка хода,
  • коливання температури тіла.

Психічні симптоми делірію набагато різноманітніше і краще вивчені.

Галюцинації виникають у вечірні та нічні години або при переході від сну до активного дня, в тому числі рано вранці. Іноді вони сприймаються хворим як продовження кошмарних снів.

Початок делірію завжди гостре, з паніки і тривоги, що супроводжується психомоторнимзбудженням і описаними вище соматичними порушеннями. Хворі зберігають усвідомлення власної особистості, проте дезорієнтовані в просторі і часі. Дезорієнтація в часі зазвичай обмежується періодом від декількох днів до місяця в минулому або майбутньому.

Пацієнти демонструю легку сугестивність, вірячи всьому, що їм говорять навколишні або медперсонал. Так, хворий може триматися за неіснуючу мотузку, яку йому нібито дав лікар, дивитися вимкнений телевізор. Зорові образи з’являються в формі галюцинацій, ілюзій або парейдолии.

При галюцинаціях хворий бачить неіснуючі предмети і явища, аж до вкрай реалістичних сцен. Ілюзії викликаються реально існуючими об’єктами, які хворий приймає за що-небудь інше. Наприклад, шафа може сприйматися як дракон. Парейдолии — різновид ілюзій, при якій малюнки, картини, орнамент шпалер або килимів сприймаються хворим як живі істоти або загрозливі послання.

Поведінка хворого під час напливу галюцинацій визначається їхнім змістом. Найчастіше це втеча, захист, боротьба, пошук, напад, характерні для професії хворого дії. Погляд хворого не фіксований, він стежить за пересуванням уявних супротивників і не реагує на реальних людей і об’єкти. Характерний розгублений і блукаючий погляд.

Емоційний стан нестійкий, спостерігаються різкі перепади настрою, які не адекватні дійсності. Маячні ідеї при делірії не систематизовані і формуються під впливом галюцинацій. Зазвичай це марення переслідування, відносини, впливу, що включає магічні або фантастичні елементи.

Зниження рухової активності, поява дрібних грабують рухів руками, зміна виразної гучного мовлення мимренням — ознаки погіршення стану. Вони свідчать про перехід делірію в більш важкі форми потьмарення свідомості — аменцію або кому.

Зазвичай не викликає складності безпосередньо постановка діагнозу «делірій». Симптоми його явні і дуже характерні. Дещо складніше з’ясувати безпосередню причину делірію, так як опитати хворого не представляється можливим. Інформацію про попередньому стані пацієнта можна отримати у лікаря або родичів.

Найбільш поширений алкогольний делірій можна запідозрити за інформацією про вживання хворим алкоголю і вираженого психомоторному порушення, викликаного численними страхітливими галюцинаціями. Симптоми делірію на тлі вживання інших психоактивних речовин різняться залежить від конкретного препарату.

При інфекційних захворюваннях спостерігається поступове погіршення стану — на перших етапах це мінімальні порушення, такі як сонливість, головний біль, нічні кошмари. Вони змінюються станом оглушення з порушенням запам’ятовування, сприйняття, утрудненням мови. При погіршенні стану розвивається делірій, який може змінитися аменція або комою.

Психічні захворювання в гострому періоді, зокрема шизофренія, також часто супроводжуються великою кількістю зорових і слухових галюцинацій. При цьому переважають слухові галюцинації, що супроводжуються розгорнутою маренням. Сплутаність і незв’язність мислення визначаються маячних компонентом, а не порушенням свідомості, як при делірії.

Важливо забезпечити самого хворого і медперсонал від можливих наслідків його стану. Хворі в стані делірію часто агресивні, можуть нападати на оточуючих, ламати меблі, здійснювати спроби суїциду. Може знадобитися фіксація хворого.

Для усунення гострої симптоматики призначають комбіновану терапію безодіазепіновимі транквілізаторами і нейролептиками в умовах реанімаційного відділення або стаціонару з можливістю надання невідкладної допомоги. При необхідності додатково призначають барбітурати для купірування судом і бета-адреноблокатори для зменшення соматичних проявів.

У хворих з білою гарячкою можливе призначення невеликих доз алкоголю для усунення важкого психозу, супроводжуючого делірій. Лікування цим способом вважається застарілим і застосовують його рідко. Однак в деяких випадках це дозволяє зменшити або усунути галлюцинаторний синдром незабаром після його появи, що значно спрощує лікування і зменшує його тривалість.

Для всіх категорій хворих з делірієм обов’язкове інфузійна терапія для заповнення об’єму рідини і виведення токсинів. Призначають сольові розчини і фізіологічний розчин глюкози.

Після усунення основних симптомів делірію продовжують лікування викликав його захворювання. У періоді відносного благополуччя можливо поглиблене обстеження невролога для виявлення прихованої патології, яка сприяла розвитку делірію. Це обстеження включає неврологічний огляд, електроенцефалографію і при необхідності — КТ або МРТ. При підозрі на внутрішньочерепний крововилив КТ або МРТ виконується якомога раніше.

Перенесений делірій зазвичай супроводжується частковою амнезією. Після одужання для більшості видів делірію прогноз сприятливий і повторні напади не спостерігається при дотриманні рекомендацій лікаря і відсутності провокуючих ситуацій. При важкої органічної патології (пухлини, аневризми, крововиливу) одужання можливе тільки після усунення основної причини хвороби.

Напишите нам
Напишите нам




Меню