Помогаем зависимым
и их семьям

ОБЪЕКТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О РЕАБИЛИТАЦИИ ЗАВИСИМЫХ ОТ АЛКОГОЛЯ И НАРКОТИКОВ


Мы свяжемся с Вами и проконсультируем,
как помочь себе и своим близким
справиться с зависимостью.

Плазмаферез при невиношуванні вагітності

Лікування невиношування вагітності.

Тактика ведення вагітності у хворих зі звичним невиношуванням представляє собою актуальну проблему сучасного акушерства. Особливої ​​важливості набуває пренатальне спостереження, своєчасна діагностика та корекція виявлених порушень з метою запобігання викидня або народження глибоко недоношеної дитини.

В даний час встановлено, що 1520 відсотків усіх клінічно діагностованих вагітностей закінчується спонтанним перериванням, з них 75-80 відсотків в терміни до 12 тижнів. Подібне явище, що отримало назву дуже ранні втрати вагітності, має місце в популяції, ймовірно, як фактор природного добору, що перешкоджає розвитку генетично аномальних плодів.

При спорадическом викидень дію пошкоджуючих факторів носить тимчасовий характер, без порушення репродуктивної функції жінки в подальшому. Разом з тим в групі жінок, які втратили першу вагітність, існує категорія хворих (35 відсотків), в організмі яких присутні ендогенні фактори, що перешкоджають нормальному розвитку ембріона / плода. В подальшому це призводить до повторних перериваннях вагітності, тобто до симптомокомплексу звичного викидня.

Так, встановлено, що ризик втрати вагітності після першого викидня становить 13-17 відсотків, що відповідає частоті спорадичного викидня в популяції, тоді як після 2х попередніх мимовільних переривань ризик втрати бажаної вагітності зростає більш ніж в 2 рази і становить 36-38 відсотків.

Хотите избавиться от алкоголизма! Есть решение - комплекс AlcoTaboo

У жінок, які не мають живих дітей, тобто які страждають первинним звичним невиношуванням вагітності вірогідність викидня вище і складає 40-45 відсотків після третього мимовільного переривання.

Відповідно до визначення ВООЗ звичним викиднем прийнято вважати наявність в анамнезі у жінки поспіль трьох і більше мимовільних переривань вагітності в терміни до 22 тижнів.

проте з огляду на вищевказаний зростаючий зі збільшенням числа невдач ризик втрати бажаної вагітності, більшість фахівців, що займаються проблемою невиношування, в даний час приходять до висновку, що достатньо двох послідовних викиднів, щоб віднести подружню пару до категорії звичного викидня з подальшим обов’язковим обстеженням і комплексом заходів з підготовки до вагітності.

В етіологічній структурі звичного викидня виділяють генетичні, анатомічні, інфекційні, ендокринні та імунологічні фактори. При виключення всіх перерахованих вище причин, що ведуть до втрат вагітності, залишається група хворих, генез звичного викидня яких представляється неясним (ідіопатичні).

частка генетичних порушень в структурі причин звичного невиношування відносно мала і становить 36 відсотків у жінок з трьома і більше викиднями в анамнезі.

У пар зі звичним викиднем в 36 відсотків випадків мають місце структурні зміни хромосом (всередині і міжхромосомні). В результаті мейозу можуть утворитися так звані незбалансовані хромосомні перебудови, при яких ембріон або нежиттєздатний, або є носієм важкої хромосомної патології.

Необхідно звернути увагу на особливості сімейного анамнезу наявність в сім’ї вроджених аномалій, дітей із затримкою розумового розвитку, родичів з безпліддям і невиношуванням вагітності неясного генезу, випадків перинатальної смертності.

Доцільно у пар з 2 і більш викиднями (особливо при відсутності здорових дітей) проводити ретельний збір сімейного анамнезу, дослідження каріотипу подружжя, цитогенетичний аналіз абортусів, генетичне консультування і при наявності показань пренатальну діагностику.

Згідно з існуючими в даний час уявленням, крім генетичних і, частково, інфекційних причин, що ведуть до закладці аномального ембріона, реалізація пошкоджуючої дії інших факторів (анатомічних, ендокринних, імунологічних) полягає в створенні несприятливої ​​фону для розвитку генетично повноцінного плодового яйця, що веде до виснаження резервних можливостей хоріона і зупинки розвитку (ембріогенезу).

Подібне явище, при якому загибель ембріона передує експульсіі плодового яйця, у світовій літературі отримало назву розвивається вагітність (missed abortion). Критичними термінами в Iтріместре вагітності є: 6-8 тижнів загибель ембріона, 10-12 тижнів експульсія плодового яйця.

ендокринні порушення в структурі причин звичного викидня становлять 8-20 відсотків. Найбільш значущими з них є: гіперандрогенія, недостатність лютеїнової фази (НЛФ), дисфункція щитовидної залози, цукровий діабет.

гиперандрогения патологічний стан організму, обумовлене надлишковою продукцією андрогенів, що синтезуються в надниркових залозах і яєчниках (адреногенітальний синдром, полікістоз яєчників, гіперандрогенія змішаного генезу). На відміну від більш виражених клінічних випадків при безплідді причиною невиношування є стерті некласичні форми гіперандрогенії, які виявляються при навантажувальних пробах або під час вагітності.

При гіперандрогенії будь-якого генезу найбільш часто переривання вагітності настає в I триместрі за типом вагітності або анембріонія. У 24 відсотків жінок з гіперандрогенією зазначено передлежання гіллястого хоріона, так як імплантація відбувається переважно в нижніх відділах матки.

Якщо вагітність не перервалася на ранніх етапах, наступним критичним моментом є розвиток функціональної истмикоцервикальной недостатністю (ІЦН), що має місце у 40 відсотків жінок.

На більш пізніх термінах (24-26, 28-32 тижні) можливий розвиток важкої плацентарної недостатності, затримки внутрішньоутробного розвитку, в окремих випадках призводить до антенатальної загибелі плоду.

Після самовільних викиднів приблизно у 1/3 хворих з гіперандрогенією поглиблюються гормональні порушення, що не тільки погіршує результат наступної вагітності, але і може призводити до вторинного безпліддя, до порушення менструальної функції аж до аменореї, посиленню гірсутизму. У зв’язку з цим своєчасна діагностика та корекція гіперандрогенії шляхом підбору адекватної терапії є профілактикою подальших порушень репродуктивної функції, зокрема, невиношування вагітності.

При гіперандрогенії наднирковозалозної генезу підготовка починається з дексаметазоновой проби: з 5 дня менструального циклу дексаметазон призначається в дозі 0,5 мг (1 таблетка) 4 рази на добу протягом 3 днів, потім дозу зменшують під контролем рівнів андрогенів. При настанні вагітності медичне лікування дексаметазоном необхідно продовжити протягом всього гестаційного періоду в низьких дозах 1 / 4-1 / 2 таблетки щодня.

При гіперандрогенії яєчникового генезу медичне лікування більш тривале: протягом 2-3 місяців призначають гестагени для підготовки ендометрія до імплантації переважно Дюфастон в добовій дозі 20 мг, потім проводиться стимуляція овуляції клостілбегітом з одночасним призначенням дексаметазону. Дюфастон (Дидрогестерон), будучи структурним аналогом натурального прогестерону, має переваги перед іншими гестагенними препаратами, оскільки не володіє андрогенів та кортикоїдними впливом, що не порушує ліпідний і вуглеводний обмін, що особливо важливо для пацієнток з гіперандрогенією і метаболічними порушеннями.

При відсутності ефекту протягом 3 місяців слід зробити перерву, після чого повторити курс лікування, починаючи з гестагенів (Дюфастона). Після другої невдалої спроби показано оперативне медичне лікування клиноподібна резекція полікістозних яєчників, бажано лапароскопічним доступом.

Гиперандрогения змішаного генезу вимагає більш тривалої підготовки і починається з нормалізації обмінних процесів корекції порушень жирового обміну. У разі виражених порушень менструального циклу показано призначення гормональної контрацепції препаратом Діане35, після чого проводиться стимуляція овуляції клостілбегітом на тлі прийому дексаметазону в циклі зачаття.

З перших тижнів вагітності необхідно проводити профілактику плацентарної недостатності за допомогою призначення метаболічної терапії.

У цієї групи хворих вагітність нерідко ускладнюється гіпертонією і розвитком гестозу, в зв’язку з чим обов’язкові контроль рівня артеріального тиску, споживаної солі і рідини, дієтотерапія.

До анатомічних причин звичного викидня відносять: вроджені аномалії розвитку матки (подвійна, дворога, сідлоподібна, однорога матка, часткова або повна внутрішньоматкова перегородка) і придбані анатомічні дефекти внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана), субмукозную міому матки. Частота анатомічних аномалій у пацієнток зі звичним викиднем коливається в межах 3-16 відсотків, що, ймовірно, пов’язано з різними діагностичними можливостями дослідних центрів.

Переривання вагітності при анатомічних аномаліях матки може бути пов’язано з невдалою імплантацією плодового яйця (часто на внутрішньоматкової перегородці, поблизу субмукозного вузла міоми), недостатньо розвиненою васкуляризацией і рецепцією ендометрію, тісними просторовими взаємовідносинами, часто супутньої ІЦН, гормональними порушеннями (гіпоестрогенія, недостатність лютеїнової фази) .

В даний час для постановки діагнозу проводять гистеросальпингографию, гістероскопію, в окремих складних випадках для верифікації діагнозу використовують ядерномагнітний резонанс органів малого таза.

Оперативне медичне лікування найбільш ефективно при наявності внутрішньоматкової перегородки і синехій. Перевага віддається гістерорезектоскопії. Частота наступних викиднів у даної групи жінок становить 10 відсотків у порівнянні з 90 відсотків до операції. Видалення внутрішньоматкової перегородки проводиться гістерорезектоскопії при обов’язковому контролі з боку черевної порожнини за глибиною розтину за допомогою лапароскопа.

При веденні вагітності у подібних хворих на ранніх термінах доцільний постільний або напівпостільний режим, призначення спазмолітичних (ношпа) і рослинних седативних препаратів, терапія Дюфастоном до 16-20 тижнів гестації в добових дозах 2030 мг. Обов’язковим є призначення комплексу метаболічної терапії для нормалізації обмінних процесів і профілактики гіпотрофії плода, а також препаратів, що поліпшують кровообіг у судинах плаценти ессенціалефорте, актовегін, троксевазін.

Дослідження останніх років показали, що у жінок зі звичним невиношуваннямбактеріальновірусная колонізація ендометрія зустрічається достовірно частіше, ніж у жінок з нормальним акушерським анамнезом. Так, поза вагітністю діагноз хронічного ендометриту гістологічно верифікований у 73 відсотків хворих, в 87 відсотках випадків спостерігається персистенція умовно-патогенних мікроорганізмів в ендометрії.

Змішана вірусна інфекція (вірус простого герпесу, Коксакі А, Коксакі В, ентеровіруси 68-71, цитомегаловірус) поєднується з персистенцією 2-3 і більше анаеробних і аеробних бактерій.

Персистенція мікроорганізмів характеризується прівмедіцінское лікуванням в вогнище хронічного запалення мононуклеарних фагоцитів, природних кілерів, Тхелперов, що синтезують різні цитокіни. Здається, подібний стан ендометрію перешкоджає створенню локальної імуносупресії в Попередімплантаційна період, необхідної для формування захисного бар’єру і запобігання відторгнення наполовину чужорідного плода.

Обстеження поза вагітності хворих зі звичним невиношуванням обов’язково має включати бактеріологічне дослідження виділень цервікального каналу і при виявленні патогенних мікроорганізмів визначення їх чутливості до антибіотиків.

Проведення антибактеріальної терапії, підібраною індивідуально, допомагає нормалізувати імунологічні процеси в ендометрії, створити сприятливі умови для подальшої імплантації та запобігти інфекційне ураження ембріона. Доцільно поєднувати антибактеріальну терапію з прийомом метронідазолу або кліндаміцину, що впливають на анаеробну флору.

При веденні хворих з персистуючою вірусною інфекцією основна увага приділяється нормалізації імунних процесів для уникнення загострень під час вагітності. Небезпека для плода представляє тільки перша зустріч організму з вірусами простого герпесу і цитомегаловірусу у серонегативних жінок.

Поза вагітності при частих загостреннях герпетичної інфекції призначається протирецидивний курс противірусними препаратами: ацикловіром, фамцикловіром, валацикловіром. Використовуються імуномодулюючі препарати ларіфан, ридостин, деринат, імунофан.

У першому триместрі вагітності при загостренні вірусної інфекції доцільно внутрішньовенне крапельне введення імуноглобуліну в дозі 25,0 мл через день трикратно або препарату октагам в дозі 2,5-5 г (50-100 мл). У вірусоносіїв з частими загостреннями необхідно провести подібні курси в II і III триместрах вагітності.

В даний час відомо, що близько 80 відсотків усіх раніше непояснених випадків повторних втрат вагітності пов’язано з імунологічними порушеннями. Імунна система, еволюційно призначена для розпізнавання і елімінації чужорідних антигенів, нерідко служить причиною неадекватного відповіді організму матері на розвиток вагітності.

Виділяють аутоімунні і аллоіммунние порушення, що ведуть до відторгнення ембріона / плода.

при аллоіммунних порушеннях імунну відповідь жінки спрямований проти антигенів дитини, отриманих від батька і є потенційно чужорідними для організму матері. В даний час до аллоіммунним процесам, провідним до відторгнення плоду, відносять: наявність у подружжя підвищеної кількості загальних антигенів системи HLA (родинні шлюби); низький рівень блокуючих антитіл в сироватці матері; підвищений вміст природних кілерів в ендометрії і периферичної крові матері як поза, так і під час вагітності.

При аутоімунних процесах мішенню для агресії імунної системи стають власні тканини материнського організму. У цій ситуації плід страждає вдруге в результаті пошкодження судин розвивається плаценти. З аутоімунних порушень, що є причиною акушерської патології, загальновизнаним є антифосфоліпідний синдром(АФС). Частота народження АФС серед пацієнток зі звичним викиднем становить 27-42 відсотків, причому без проведення лікування загибель ембріона / плода спостерігається у 90-95 відсотків жінок, що мають аутоантитіла до фосфоліпідів. Мікротромбози в судинах формується плаценти порушують її функцію, що веде до плацентарної недостатності і в ряді випадків закінчується загибеллю ембріона / плода.

У світовій літературі описані наступні найбільш значущі напрямки медикаментозної терапії хворих з АФС:

  • кортикостероїди в поєднанні з антикоагулянтами і антиагрегантами;
  • призначення кортикостероїдів спільно з ацетилсаліциловою кислотою;
  • корекція системи гемостазу антикоагулянтами і антиагрегантами;
  • монотерапія ацетилсаліциловою кислотою;
  • монотерапія гепарином;
  • високі дози імуноглобуліну внутрішньовенно.

За даними зарубіжних дослідників, при застосуванні різних видів медикаментозної терапії найбільш високі позитивні результати по пролонгації вагітності відзначені при використанні високих доз імуноглобулінів, найбільш низькі при монотерапії ацетилсаліциловою кислотою (42 відсотків).

Без проведення терапії народження життєздатних дітей спостерігається лише в 6 відсотків випадків.

Ми вважаємо оптимальною схему ведення хворих з антифосфоліпідним синдромом, що включає наступні найбільш значущі напрямки:

  • терапія кортикостероїдами в низьких дозах (5-10 мг в розрахунку на преднізолон);
  • корекція гемостазіологічних порушень антиагрегантами та антикоагулянтами за показаннями (перевага віддається НМГ);
  • профілактика плацентарної недостатності — метаболічна терапія;
  • профілактика реактивації вірусної інфекції при носійстві ВПГ II і ЦМВ.

Комплексна терапія кортикостероїдами, імуноглобулінами, антикоагулянтами і антиагрегантами не завжди приводить до бажаного ефекту через наявність в ряді випадків непереносимості лікарських засобів, про недостатню ефективність використовуваних доз, а також внаслідок виникаючих побічних ефектів. Крім того, залишається категорія хворих, резистентних до лікарської терапії.

Таким хворим рекомендується проведення сеансів лікувального плазмаферезу. Ряд специфічних ефектів плазмаферезу детоксикація, реокоррекція, иммунокоррекция, підвищення чутливості до ендогенних та медикаментозним речовин створює передумови для його використання у хворих антифосфоліпідним синдромом.

Узагальнюючи вищевикладені дані, необхідно зазначити, що невиношування вагітності є поліетіологічність проблему, яку складно, а іноді і неможливо вирішити під час вагітності. У зв’язку з цим необхідно всебічне обстеження хворих з 2 і більш викиднями в анамнезі до настання бажаної вагітності.

Обстеження поза вагітності має включати:

  • Оцінку анамнестичних даних
  • Проведення гістеросальпінгографії для виявлення аномалій розвитку матки
  • Гормональне обстеження — тести функціональної діагностики
  • УЗД
  • Бактеріологічне, вірусологічне дослідження
  • Оцінка системи згортання крові
  • визначення аутоантитіл
  • HLA типування
  • За свідченнями — медико-генетичне консультування та аналіз спермограми чоловіка.

Корекція виявлених порушень повинна бути своєчасно розпочато і проведена ще до зачаття.

При настанні вагітності з ранніх термінів необхідне призначення спазмолітичних препаратів, з яких найбільш ефективним і безпечним є дротаверин (як при пероральному, так і при парентеральному введенні).

Використання дюфастона, раніше застосовуваного для корекції гормональних порушень (недостатності лютеїнової фази, при лікуванні гіперандрогенії та ін.), в даний час набуло нового значення у зв’язку з описаним иммунокорригирующим ефектом цього препарату. Так, встановлено, що Дюфастон модулює імунну відповідь вагітної жінки від відторгнення плоду до його захисту шляхом забезпечення достатньої активації прогестеронових рецепторів і подальшої індукцією PIBF (прогестерон индуцируемого блокуючого фактора). PIBF є протеїн масою 35 килодальтон, що продукується CD56 клітинами і мононуклеарами периферичної крові після активації рецепторів до прогестерону. PIBF, в свою чергу, визначає: зниження активності аллоіммунних реакцій, в тому числі придушення природних кілерів і забезпечення імунної відповіді за типом превалювання Тхелперов 2 типу. Таким чином, призначення Дюфастона в дозі 20 мг на добу на ранніх етапах гестації має імуномодулюючу дію і запобігає реакції відторгнення ембріона.

Хворі зі звичним невиношуванням представляють собою групу ризику по розвитку фетоплацентарної недостатності, гіпотрофії плода, хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода. У зв’язку з цим з ранніх строків доцільно, крім патогенетичної і симптоматичної терапії, проводити комплекс заходів, спрямованих на профілактику плацентарної недостатності, а також оцінку функціонування фетоплацентарного комплексу.

Наш досвід показує, що при попередньому обстеженні і своєчасно проведеному адекватному лікуванні, ретельному моніторингу гестаційного процесу у хворих зі звичним невиношуванням народження доношених життєздатних дітей становить 98 відсотків

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу. Професор А.А. Агаджанова Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН.

Дуже важливо стежити за ph балансом. Особисто мені допомогли тести Преміум Діагностікс. Дуже зручні в застосуванні, не потрібно стояти в чергах або залишати ползарпалати в приватних лабораторіях. Під час виявлена ​​інфекція допоможе вчасно виносити і народити здорового малюка.

Кольки новонароджених: 5 засобів, які реально допомагають

ТОП-5 кращих занять для мам в декреті

Типи акваріумів для дітей, новачків та професіоналів

Що таке «Небачена осінь від Helen Harper SoftDry», і як виграти дивовижні призи для свого

PREGNANCY.ORG.UA — це ваш друг, помічник і путівник по вагітності, советчкік з питань планування, ну і один в питаннях виховання дитини. Це те місце, де можна відпочити душею від повсякденних турбот, зустріти однодумців, поділитися своїм досвідом або отримати безцінний рада. З нами новоспечені мами стають впевненими в собі батьками, Мамами з великої літери.

Копіювання матеріалів сайту можливо з активним посиланням на першоджерело.

Інформація на сайті ппредоставляется виключно з метою ознайомлення. При перших ознаках захворювання зверніться до лікаря.

Всі фотографії належать їх авторам і взяті з відкритих джерел.

Плазмаферез при невиношуванні вагітності

ЗАСТОСУВАННЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ В ЛІКУВАННІ ПАТОЛОГІЧНИХ СТАНІВ У АКУШЕРСТВІ

Федорова Т. А., Сєров В. Н., Сидельникова В. М.

НЦ АГіП РАМН, директор — акад. РАМН, проф. В. І. Кулаков, м.Москва

Акушерські кровотечі, гестози та інші ускладнення вагітності, гнійно-запальні захворювання продовжують залишатися актуальними проблемами сучасного акушерства, гінекології та неонатології. Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в боротьбі з кровотечами, гестозами і інфекцією, вони як і раніше мають суттєву питому вагу в структурі материнської захворюваності та смертності.

Цьому сприяє ряд факторів, що становлять особливості сучасної медицини, до яких відносяться зміна контингенту вагітних та породіль, значне збільшення частоти абдомінальногорозродження, не завжди достатньо обґрунтоване застосування з профілактичною та лікувальною метою антибіотиків широкого спектру дії, що призводить до накопичення в клініках антибіотикостійкість видів і штамів мікроорганізмів , використання сучасних інвазивних методів обстеження. Слід також враховувати все зростаюче застосування під час вагітності різних лікарських препаратів, в тому числі і кортикостероїдів, що володіють імунодепресивноюдією.

Серед причин звичного невиношування велику роль відіграють аутоімунні порушення, в тому числі антифосфоліпідний синдром, частота народження якого серед жінок зі звичним невиношуванням становить 27-42%. Без проведення адекватної терапії загибель ембріона (плода) спостерігається у 90-95% жінок.

Крім того, в етіології більшості аутоімунних процесів велика роль відводиться інфекційним факторам, зокрема генітальному герпесу, цитомегаловірусу. За даними ВООЗ, ця цифра досягає 10%, що призводить до мимовільних викиднів, вагітності, внутрішньоутробної загибелі плоду та інвалідизації дитини.

Існуючі методи терапії цієї патології не завжди ефективні. Використання великих доз глюкокортикоїдів токсично для матері і плоду, антикоагулянти можуть вести до розвитку ятрогенних ускладнень — гепарин тромбозів, остеопорозу і т. Д., Застосування імуноглобуліну — до виникнення анафілактичних реакцій.

У 1992 році в НЦ АГіП РАМН вперше в Росії було створено відділення гравітаційної хірургії крові, в функції якого входила не тільки заготівля крові та її компонентів, але і розробка та впровадження екстракорпоральних методів в акушерство і гінекологію.

Одним з методів, який знайшов в даний час своє місце в акушерській клініці, є плазмаферез. Суть цього методу полягає у видаленні частини плазми та заміщення її плазмозамінними розчинами або свіжозамороженої донорської плазмою в залежності від показань і цілей лікування.

Включення плазмаферезу в комплекс лікування показано при патологічних станах, які супроводжуються інтоксикацією, гіперкоагуляції, порушеннями функції природних систем детоксикації, тканинного дихання, аутоімунною агресією. Механізми дії методів гемафереза, зокрема плазмаферезу, можна представити таким чином:

  1. На рівні організму:
    1. Підвищення компенсаторно-пристосувальних реакцій.
    2. Нормалізація гормонів гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової-яєчникової системи.
  2. На клітинному рівні:
    1. Нормалізація кисневого метаболізму.
    2. Нормалізація метаболічної спрямованості.
    3. Нормалізація імунорегуляторних порушень.
  3. На органному рівні:
    1. Поліпшення мікроциркуляції життєво важливих органів.
    2. Нормалізація системної гемодинаміки.
  4. На рівні біомембран:
    1. Антигіпоксичний ефект. Захист від кінцевих продуктів перекисного окислення ліпідів і продуктів інтоксикації.

      На підставі результатів досліджень, проведених в нашому відділенні, плазмаферез (ПА) може бути використаний в області акушерства, гінекології та неонатології при наступних патологічних станах:

      1. У профілактиці та лікуванні ранніх і пізніх токсикозів вагітних.
      2. У профілактиці резус-конфлікту між матір’ю і плодом.
      3. При невиношуванні вагітності, обумовленому хронічним ДВЗ-синдромом, антифосфоліпідним синдромом.
      4. При плацентарної недостатності.
      5. При лікуванні цитомегаловірусної та герпетичної інфекції, в тому числі у вагітних.
      6. У купировании синдрому гіперстимуляції яєчників.
      7. У терапії передменструального та клімактеричного синдромів.
      8. При вагітності, ускладненої на цукровий діабет, бронхіальну астму, хронічну пневмонію, пієлонефрит, гепатит, синдромом Гоше, нейродерміт, гепатоз і іншими екстрагенітальні захворювання.
      9. При порушеннях репродуктивної функції жінки, обумовлених хронічними запальними захворюваннями статевих органів.
      10. При ускладненому перебігу післяпологового та послеабортного періодів.
      11. В системі реабілітаційних заходів після реконструктивно-пластичних операцій на органах малого таза.
      12. При профілактиці та терапії кровотеч.
      13. При профілактиці та лікуванні поліорганної недостатності.

      Відносні протипоказання для плазмаферезу:

      1. Анемія (Hb менше 90 г / л, Ht менш 30%).
      2. Гипопротеинемия (загальний білок менше 60 г / л).

Позитивні результати були отримані при терапії середніх і важких форм гестозу. Серед причин материнської смертності гестоз стабільно посідає друге місце. За матеріалами Всесвітньої організації охорони здоров’я, гестози є основною причиною перинатальної захворюваності та смертності.

Важкі форми гестозу в даний час характеризуються раннім початком (24-27 тижнів), прогресуючим перебігом на тлі екстрагенітальної патології, резистентністю до загальноприйнятої терапії, млявими формами з раптово різким погіршенням стану вагітних і непередбачувано швидкопрогресуючим розвитком поліорганної недостатності.

При важких формах гестозу відзначається підвищення середнього артеріального тиску у 20% вагітних, розвиток помірної азотемії — у 60%, відносної гипербилирубинемии — у 20%, підвищення рівня трансаміназ у — 30%; поєднання з тромбоцитопенією спостерігається у 65% вагітних, що диктує необхідність проведення клініко-лабораторного моніторингу з метою виявлення своєчасної адекватної оцінки перебігу патологічного процесу і визначення акушерської тактики.

Нами в комплексну інтенсивну терапію гестозу впроваджена нова методика, що складається з застосування лікувального плазмаферезу і представників нового класу плазмозаменителей — розчинів на основі гідроксіетильованого крохмалю, які на сучасному етапі розглядаються як ідеальні інфузійні середовища для корекції гіповолемії, гемореологических порушень і колоїдно-осмотичної недостатності.

З 200 спостережуваних жінок, яким в комплекс терапії був включений плазмаферез, 50% мали важку форму гестозу. Після лікування виявлено нормалізація параметрів системи гемостазу, підвищення антиоксидантного потенціалу, поліпшення системної і регіонарної гемодинаміки, нормалізація функціонального стану комплексу «мати — плацента — плід».

У комплексній інтенсивній терапії важких форм гестозу було не менше двох сеансів плазмаферезу з інтервалом 3-4 доби. Обсяг плазмоексфузіі становив за один сеанс 30-40% об’єму циркулюючої плазми.

Після проведення плазмаферезу слід продовжувати інфузійну терапію розчинами на основі гідроксіетильованого крохмалю в дозі 10 мл / кг маси тіла в поєднанні з концентрованими розчинами вуглеводів в дозі 5 мл / кг маси і магнезіальною терапією (при необхідності).

Нами встановлено, що застосування дискретного плазмаферезу в поєднанні з розчинами ДЕК призводить до відновлення як системної гемодинаміки, так і стану системи «мати — плацента — плід» в цілому, що підтверджується наростанням титру трофобластического бета-1-глобуліну на 46%, зниженням рівня плацентарного альфа-1-мікроглобуліну на 17%, зменшенням молекул середньої маси на 34,5%, зміною ряду важливих біохімічних показників (зниженням рівня сечовини на 57,3%, креатиніну — на 35,8%, холестерину — на 33,6%, білірубіну — на 16%), корекцією поки Ательє системи гемостазу.

При лікуванні середньо форм гестозу плазмаферез сприяє зниженню коагуляційного потенціалу крові на 20% за рахунок плазмового і тромбоцитарного ланки при незміненій активності інгібіторів згортання, фібринолізу і фибринолитического потенціалу; активність внутрішньосудинного згортання крові знижується в два рази. Виявлено збільшення показників об’ємного транспорту кисню на 14% і нормалізація транспорту кисню по Циркуляторний і геміческого типу, що свідчить про перехід організму вагітної з гестозом зі стану гіпоксії в стан нормоксіі.

Використання плазмаферезу дозволяє поліпшити стан плода: частота порушень матково-плацентарного і фетоплацентарного кровотоку скоротилася в 1,5 рази, показник стану плода, за даними кардіотокографії, покращився в 1,7 рази.

Показаннями для проведення лікувального плазмаферезу у вагітних з важкими формами гестозу є: відсутність ефекту від проведеної медикаментозної терапії, рецидивирование клініки гестозу (висока гіпертензія, виражений набряки, протеїнурія, що не піддаються медикаментозної терапії).

Відносні протипоказання: некоррігіруемой гипопротеинемия (гіпоальбумінемія), відсутність венозного доступу, анемія (гемоглобін менше 70 г / л), тромбоцитопенія (тромбоцити менше 100 • ’10 9 / л).

У разі неефективності проведеної терапії (за нашими даними, у 12% жінок) необхідно своєчасно (протягом 1-3 тижнів) вирішити питання про дострокове пологах.

Запропоноване комплексне лікування гестозу дозволило:

  • підвищити ефективність лікування вагітних в 1,8 рази,
  • пролонгувати вагітність при важких формах гестозу в середньому на 3 тижні, при середньо формах — на 4 тижні і більше,
  • знизити перинатальну смертність в 2,4 рази,
  • знизити перинатальну захворюваність в 2,8 рази,
  • зменшити тривалість перебування породіль у стаціонарі в 1,5 рази.

Методи гемафереза ​​знайшли своє місце в лікуванні гнійно-запальних ускладнень, що виникають в післяпологовому або післяопераційному періодах. Гнійно-запальні захворювання (ГВЗ) продовжують залишатися однією з актуальних проблем в акушерстві та гінекології. Частота гнійно-септичних ускладнень в акушерстві та гінекології коливається від 15 до 26%. За частотою виникнення септичний шок стоїть на третьому місці після геморагічного і кардіогенного, а по летальності — на першому.

На підставі отриманих даних при обстеженні і лікуванні хворих з ГВЗ встановлено, що в структурі акушерського сепсису перше місце займає постабортний сепсис (40%), що супроводжується високою летальністю, що пов’язано з використанням несучасних методів штучного переривання вагітності в пізні терміни (інтраамніальне введення розчинів натрію хлориду , глюкози, заоболочечное вливання асептичних розчинів). Далі слід післяпологовий сепсис (32%), і останнє місце займають септичні ускладнення після абдомінальногорозродження (28%).

Тяжкість забезпечення адекватної терапії ГВЗ обумовлена ​​тим, що дана патологія супроводжується порушенням мікроциркуляції, формуванням поліорганної недостатності, глибокими метаболічними порушеннями.

Нами було проведено лікування 100 хворих репродуктивного віку з гнійно-септичними ускладненнями, що виникли після абортів або пологів, з включенням в комплексну інфузійно-трансфузійної терапії сеансів переривчастого двоетапного плазмаферезу.

На першому етапі терапії плазмаферез проводився в 1-2-е добу маніфестації гнійно-септичного ускладнення до оперативного лікування гнійного вогнища з плазмоексфузіей не менше 50% ОЦП. Видаляємо плазму заміняли розчинами свіжозамороженої плазми, 10% розчином альбуміну, 6% розчином гідрооксіетілірованного крохмалю, кристаллоидами. Сума вводяться рідин дорівнювала або кілька перевищувала (на 15-20%) кількість видаленої плазми. На другому етапі плазмаферез проводився в ранньому післяопераційному періоді в режимі плазмообмена (в обсязі 70% ОЦП), т. Е. Вся ексфузірованная плазма повністю заміщалася донорської свіжозамороженої плазмою.

Проведення двоетапного дискретного плазмаферезу в 1-2-е добу з моменту маніфестації сепсису призводить до корекції гемокоагуляціонних потенціалу крові (підвищення кількості тромбоцитів з 102,5 ± 24,1×10 9 / л до 170,5 ± 18,4×10 9 / л, збільшення протромбінового індексу на 15%, АТ-III — на 18%), поліпшення функції природних детоксикаційних систем організму (зниження концентрації білірубіну на 32%, сечовини — на 7,3%, креатиніну — на 12% при р<0,05), стабілізації КОС і газів крові незалежно від вихідної форми (метаболічний алкалоз або ацидоз), нормалізації загальної кількості лейкоцитів і лейкоцитарної формули.

На підставі клініко-лабораторного аналізу встановлено коригуючий дію двоетапного плазмаферезу на параметри гемокоагуляції, КОС і гемодинамічні показники в процесі комплексної інтенсивної терапії хворих з септичними станами, що дозволяє проводити радикальну хірургічну санацію гнійного вогнища в більш сприятливих умовах. Використання плазмаферезу в комплексній терапії генералізованих форм ГВЗ у хворих без вираженої поліорганної недостатності призводить до зниження летальності в 4 рази, сприяє зменшенню обсягу і тривалості проведення інфузійно-трансфузійної терапії і скорочення койкодней в 2 рази і дозволяє істотно знизити материнську летальність з 64 до 15%.

Проведення плазмаферезу на тлі розвиненого синдрому поліорганної недостатності, навпаки, призводить до збільшення летальності до 83%. У цих випадках необхідно проведення гемофільтрації або гемодіалізу.

Таким чином, своєчасне проведення лікувального плазмаферезу у хворих з ГВЗ в комплексній інфузійно-трансфузійної терапії дозволяє значно поліпшити стан хворих, знизити летальність і має великий економічний ефект.

В останні роки плазмаферез застосовується в клініці невиношування вагітності, яке представляє собою складну поліетіологічність проблему сучасного акушерства. Серед причин звичного невиношування, або, як прийнято у світовій літературі, звичної втрати вагітності, велику роль відіграють аутоімунні порушення. Серед аутоімунних порушень, що призводять до загибелі ембріона / плода, провідне місце займає антифосфоліпідний синдром (АФС). Втрати ембріона / плода на різних гестаційних терміни є одним з критеріїв діагностики АФС, поряд з наявністю в анамнезі венозних або артеріальних тромбозів, тромбоцитопеній та наявністю аутоантитіл до фосфоліпідів. Показана роль антифосфоліпідних аутоантитіл в розвитку таких акушерських ускладнень, як гестоз, затримка розвитку плода, плацентарна недостатність, антенатальна загибель плода в II, III триместрах вагітності.

Розвиток хронічної форми ДВЗ-синдрому з ранніх строків вагітності порушує нормальні процеси імплантації, плацентації, ріст і розвиток ембріона. У літературі обговорюється можливість прямого пошкоджуючого дії аутоантитіл на синцитиотрофобласт. Вагітні з АФС представляють групу ризику по розвитку таких ускладнень, як відшарування плаценти, тромбози різної локалізації, тромбоемболії (найчастіше в післяпологовому періоді).

У клініці невиношування вагітності плазмаферез використовується для підготовки до вагітності і ведення вагітності у жінок зі звичним невиношуванням аутоімунного генезу і в поєднанні аутоімунних порушень і персистуючої вірусної і бактерійної інфекції. Всього проліковано 259 жінок з АФС.

Обстеження жінок з АФС поза вагітності показало, що у них є істотні зміни в імунній системі, гемостазиологических показниках, параметрах ендогенної інтоксикації, виражена активність тестів коагуляції. Звертають на себе увагу виражені зміни в системі гемостазу: гіперфункція тромбоцитів, гіперкоагуляції, наявність маркерів хронічної форми ДВЗ у 25% хворих поза вагітності.

У зв’язку з наявністю гіпотези про тригерній ролі інфекції у розвитку аутоімунних процесів нами проведено бактеріологічне та вірусологічне обстеження жінок з АФС.

Виявлено наявність Коксакі вірусної інфекції у 98% жінок, вірусу простого герпесу у 56,9%, цитомегаловірусної інфекції — у 60,8% жінок. Прояв дисбиотических змін виявлено у 9,4% жінок, вагінальний кандидоз — у 14% пацієнток. Нормоціноз піхви виявлено тільки у 54,2% хворих.

Таким чином, у хворих з АФС поза вагітності є висока Виявлення бактеріальної і вірусної інфекції, що, мабуть, обумовлено станом місцевої ланки імунітету, при якому не відбувається елімінація інфекції.

Лікування запальних змін геніталій і нормалізація мікрофлори піхви до вагітності у хворих з АФС є головним завданням раціональної підготовки до вагітності, так як терапія аутоімунних порушень під час вагітності вимагає призначення кортикостероїдів, що може привести до активації персистуючої інфекції.

Дослідження коагуляційних тестів у хворих з АФС після проведеного антибактеріального і імуномодулюючої лікування показало, що ці тести залишаються позитивними, що характерно для імунних антифосфоліпідних антитіл.

Після корекції гемостазу, проведення протизапальної та імуномодулюючої лікування, відновлення біоценозу піхви пацієнткам з АФС дозволяли вагітність з рекомендаціями почати прийом кортикостероїдів в дозі 5-10 мг в II фазу менструального циклу.

Групі хворих з АФС до вагітності були проведені по три сеанси лікувального плазмаферезу з інтервалом 1-2 доби в I фазі менструального циклу. Показаннями для ПА були: виражена активність аутоімунного процесу, прояви хронічного ДВС-синдрому, алергічні реакції на антиагреганти і антикоагулянти, активація бактеріальної і вірусної інфекцій, загострення виразки шлунка та 12-палої кишки, при якому неможливий прийом преднізолону.

Як показали дослідження, вже після перших сеансів ПА число різко позитивних реакцій на ВА зменшилася в 6 разів і склало 5,6%, а після третього сеансу і 4 тижнів після закінчення лікування не було жодного різко позитивного результату. Частота позитивних реакцій на ВА зменшилася в 8 разів, і лише у 5,6% хворих з високою активністю ВА після ПА через місяць була відзначена слабоположітельная реакція на ВА.

У I триместрі вагітності у жінок, які отримали ПА, частота відшарування хоріона була в два рази рідше, ніж в групі жінок, які отримували тільки медикаментозну підготовку, в 2 рази рідше відзначалася загроза переривання вагітності (30,4 і 66,7% відповідно). Дози глюкокортикоїдів були мінімальними, і не було потрібно застосування гепарину.

Таким чином, застосування лікувального ПА поза вагітності сприяє більш сприятливому перебігу раннього етапу вагітності на тлі меншої медикаментозного навантаження, що представляється виключно важливим під час ембріогенезу.

Проведені дослідження показали, що під дією ПА у вагітних відбувається нормалізація гемостазіологічних показників до значень, що відповідають гестационному терміну. Не було зареєстровано жодного спостереження різкого зниження згортає потенціалу крові, що свідчить про адекватне підборі обсягів плазмоексфузіі і адекватному плазмозамещенія. Многокомпонентность впливу лікувального ПА пов’язуємо не тільки з плазмоексфузіей, але і з різними впливами на формені елементи крові. Нами не відзначено достовірних відмінностей в кількості еритроцитів, тромбоцитів, гемоглобіну.

Після проведеного ПА відзначено достовірне зниження рівнів білірубіну, креатиніну, сечовини, лужної фосфатази, що знижує навантаження на природні системи детоксикації організму. Відсутність змін електролітного складу плазми, вмісту загального білка, глюкози свідчить про незначний вплив ПА на ці показники.

Після проведення ПА достовірно зросла парціальний тиск кисню, вміст кисню і провітрювання, нормалізувалися всі показники кислотно-основного стану.

Дослідження стану фетоплацентарного комплексу методами УЗД, допплерометрії, КТГ показало, що після проведення ПА відзначено поліпшення всіх параметрів, що послужило підставою для використання ПА для лікування плацентарної недостатності.

Аналіз результатів вагітності показав, що при першій-ліпшій нагоді терапії до терміну своєчасних пологів вдалося пролонгувати вагітність у 97,4% пацієнток, які отримували ПА, і у 90%, які отримували медикаментозну терапію. Передчасні пологи відбулися відповідно у 6,7 і у 10% жінок.

Таке грізне і найбільш часте у цього контингенту хворих ускладнення, як відшарування плаценти, зазначалося в 2 рази рідше в групі, що одержувала ПА.

У післяпологовому періоді у хворих, які отримували ПА, не було зафіксовано жодного випадку тромботичних ускладнень. У жінок, які отримували медикаментозну терапію, після пологів в 4,8% випадків виявлено тромбофлебіт вен гомілок, в 3,2% — ілеофеморальний тромбоз, який зажадав оперативного лікування і постановки кава-фільтра.

Частота гнійно-запальних ускладнень у пацієнток, які отримували ПА, склала 2,7%, а в групі з медикаментозною терапією — 9,5%.

При аналізі перебігу раннього неонатального періоду відзначено, що частота внутрішньоутробного інфікування у пацієнток з ПА склала 6,8%, а при медикаментозному лікуванні — 14,3%.

Таким чином, включення ПА, що володіє детоксикаційні рео-, коагуло-, иммунокорригирующим ефектами, в комплексну терапію хворих з АФС патогенетично обгрунтовано і потенціює позитивний ефект лікарських препаратів.

Представлений досвід застосування плазмаферезу в комплексному лікуванні деяких патологічних станів в акушерській клініці свідчить про досить високу його ефективності, що сприяє зниженню материнської і дитячої захворюваності і смертності, і про необхідність подальших досліджень з упровадження методів гемафереза ​​в акушерсько гінекологічну практику.

Напишите нам
Напишите нам